Migräne-Kopfschmerz
Ursachen und Therapie

von Dr. Carsten Schröter

Inhalt:

• Chronische Kopfschmerzen
• Migräne - Einleitung
• Migräne - Beschreibung
• Migräne - Ursachen
• Migräne - Diagnostik
• Migräne - Behandlung der Attacke
• Migräne - Vorbeugung

Chronische Kopfschmerzen

Die beiden häufigsten Arten chronische r Kopfschmerzen sind der Kopfschmerz vom Spannungstyp und die Migräne. Über 90% der Bevölkerung leiden im Verlauf ihres Lebens unter Kopfschmerzen vom Spannungstyp (Spannungskopfschmerz). Etwa 7% aller Männer und 13% aller Frauen leiden unter einer Migräne. In Anbetracht der großen Häufigkeit werden Kopfschmerzen oft als „etwas Normales“, eine Bagatelle, abgetan und der gezielten Behandlung von Arzt und Patient nicht viel Bedeutung beigemessen. Der Patient wendet sich mit Fragen zur Behandlung oft nur an den Apotheker. Gerade bei chronischen Kopfschmerzen sollte die Behandlung aber regelmäßig mit dem Hausarzt oder einem Neurologen besprochen werden, um zu schauen, welche Möglichkeiten bestehen, eine verträglichere oder effektivere Therapie existieren oder auch ob die bisherige Therapie sinnvoll und sicher ist.

Migräne  

Migräne – Einleitung

Wie oben beschrieben, leiden etwa 7% aller Männer und 13% aller Frauen unter einer Migräne. Vor der Pubertät beträgt die Häufigkeit der Migräne 4 – 5 %, und Jungen und Mädchen sind gleich häufig betroffen. Die größte Häufigkeit der Migräne - Attacken liegt zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr.  

Migräne – Beschreibung

Bei der Migräne treten meist einseitige Kopfschmerzen von pochendem Charakter auf, die als sehr heftig erlebt werden. Geringe körperliche Tätigkeiten, wie beispielsweise schon das Steigen einer Treppe, führen zu einer Zunahme der Schmerzen. Vegetative Begleiterscheinungen wie Übelkeit sind fast immer und Erbrechen in etwa der Hälfte der Patienten vorhanden. Auch Lichtscheu und Lärmempfindlichkeit werden regelmäßig berichtet. Die Patienten ziehen sich deshalb gern in ein dunkles Zimmer zurück und legen sich hin. Die Kopfschmerzen können auch beiderseitig auftreten. Meist ist bei einseitigem Vorliegen eine Seite bevorzugt. Oft wird ein Beginn der Schmerzen im Nacken angegeben, sie breiten sich dann meist über die Schläfen bis zur Stirn oder darüber hinaus bis zum Auge aus. Die Dauer einer Migräne-Kopfschmerz - Attacke beträgt von 4 Stunden bis zu 3 Tagen. Die meisten Patienten berichten eine Dauer von einem Tag. Die Schwere und Häufigkeit von Migräne - Attacken nimmt nach dem 45. Lebensjahr meist ab, sowohl bei Frauen wie auch bei Männern.

Bei einem Teil der Patienten geht den Kopfschmerzen schon 1 bis 2 Tage allgemeines Unwohlsein voraus. Hier sprechen wir von Vorbotensymptomen. Ein weiterer Teil der Patienten, etwa 10% berichten 20 bis 30 Minuten vor Auftreten der Migräne - Kopfschmerzen über neurologische Reiz- und Ausfallserscheinungen, die als Aura bezeichnet werden. Besonders typisch sind als Zeichen der Reizung der Sehrinde gezackte Linien, die in einer Gesichtsfeldhälfte auftreten, zunächst sehr klein sind und sich dann langsam ausbreiten. Auch Gefühlsstörungen, Schwindel, sogar Lähmungen und Sprachstörungen können in diesem Rahmen auftreten. Dabei ist typisch, dass sie sich über 10 bis 20 Minuten entwickeln und nicht schlagartig auftreten. In jedem Falle sollte aber umgehend bei Auftreten eine neurologische Untersuchung stattfinden, um nicht die Diagnose eines Schlaganfalls zu übersehen. Aus einem Schlaganfall würden sich ganz andere diagnostische und therapeutische Konsequenzen ergeben. Mit dem Abklingen der Aura-Symptome treten charakteristischerweise die Kopfschmerzen auf.

Bei Frauen tritt die Migräne oft in zeitlicher Bindung zur Menstruation auf. Hier wird von einer so genannten menstruellen Migräne gesprochen.  

Migräne – Ursachen

Die Ursachen der Migräne sind noch nicht ausreichend geklärt. Für eine spezielle Form der Migräne wurden zwei Gene auf dem Chromosom 1 und dem Chromosom19 als Ursache erkannt. Für die meisten Patienten mit Migräne ist eine familiäre Veranlagung feststellen. Zwillingsstudien belegen ebenfalls, das genetische Faktoren (Erbfaktoren) mit für das Auftreten der Erkrankung verantwortlich sind. Wahrscheinlich bewirken sie, dass der Patient empfindlicher für verschiedene Reize ist und mit einer Migräne - Attacke reagiert.

Wahrscheinlich befindet sich im Hirnstamm ein „Generator“, der die Migräne - Attacke in Gang bringt. Die meisten Patienten kennen verschiedene Auslöser gut, die die Attacke „triggern“. Hierzu gehören:

▼     Hormonelle Schwankungen im Rahmen des Monatszyklus der Frau (Häufung während der
         Periodenblutung und des Eisprungs)
▼     Stress, insbesondere die Entlastung von Stress (Wochenende, Urlaub)
▼     Alkohol und bestimmte Nahrungsmittel (z.B. Rotwein und Käse (selten))
▼     Veränderungen des Schlaf-Wach-Rhythmus (z.B. bei längerem Schlafen am Wochenende)
▼     Emotionen
▼     Erschöpfung, Auslassen von Mahlzeiten

Welche Auslöser aber eine Attacke bedingen, ist von Patient zu Patient unterschiedlich.

Der Generator im Hirnstamm aktiviert Kerngebiete des Trigeminus-Nervs, was zu einer Entzündung von Blutgefäßen der Hirnhäute und damit zu Schmerzen führt.  

Migräne – Diagnostik  

Entscheidend für die Diagnose der Migräne ist die genaue Schilderung der Kopfschmerzen durch den Patienten. Unterstützt werden die Angaben des Patienten durch das Kopfschmerztagebuch, wenn vorhanden. Notwendig ist zudem eine ausführliche neurologische Untersuchung. Wenn der neurologische Befund auffällig ist oder die Schilderung nicht typisch, wird eine bildgebende Diagnostik des Schädels, also ein Computertomogramm (CCT) oder ein Magnetresonanztomogramm (MRT), notwendig. Ebenso ist eine weitergehende Diagnostik nötig, wenn die Art oder Häufigkeit der Schmerzattacken sich verändert. Oft wird auch ein Elektroenzephalogramm (EEG) durchgeführt, eine Messung der Hirnströme. Bei Patienten mit Migräne finden sich oft auch zwischen den Schmerzattacken Auffälligkeiten im EEG, ohne dass diesen eine Bedeutung zukommt.  

Migräne – Behandlung der Attacke  

Grundsätzlich sollten die individuell günstigste Behandlung und mögliche Nebenwirkungen mit dem Hausarzt oder Neurologen besprochen werden! Dennoch sollen im Folgenden einige Therapieformen geschildert werden.

Zu unterscheiden ist die Behandlung der Attacke von der Vorbeugung vor weiteren Attacken. Allgemeinmaßnahmen werden vom Patienten bereits spontan üblicherweise durchgeführt. So zieht er sich typischerweise in einen abgedunkelten stillen Raum zurück und legt sich hin. Ein kühles feuchtes Tuch wird als angenehm empfunden. Oft berichten Patienten, dass sie nach Auftreten der Attacke einige Stunden schlafen und sich danach besser fühlen.

Für die Behandlung einer Migräne - Attacke kommen folgende Schmerzmedikamente in Frage:

·        500 – 1000 mg Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin^®)

·        500 – 1000 mg Paracetamol (z.B. Ben-u-ron^®)

·        400 –   600 mg Ibuprofen (z.B. Tabalon^®)

·        500 – 1000 mg Metamizol (Novaminsulfon, z.B. Novalgin^®)

·          50 –   100 mg Diclofenac-K (Voltaren-Migräne^®)

Die Aufnahme dieser Medikamente ist in der Migräne -Attacke durch die Funktionsstörung des Magen-Darm-Traktes beeinträchtigt. Metoclopramid (Paspertin^®, MCP^®) bessert die Magen-Darm-Motorik. Deshalb wird erst der Einsatz dieses Medikaments empfohlen und etwa 15 bis 20 Minuten später die Gabe des Schmerzmittels. Metoclopramid ist für Kinder unter 14 Jahren kontraindiziert, darf dort also nicht eingesetzt werden. Acetylsalicylsäure wird aufgelöst aus einer Brausetablette rascher in die Blutbahn aufgenommen, so dass diese Darreichungsform gegenüber der Tablette vorzuziehen ist.

Bei den genannten Schmerzmedikamenten ist besonders bei längerer Einnahme, prinzipiell aber auch bei einmaliger Einnahme, die Gefahr von Magenschleimhautentzündungen bis hin zu tödlichen Magenblutungen zu berücksichtigen. In dieser Hinsicht weist Paracetamol das günstigste Profil auf. Bei letzterem ist besonders bei Leberschäden Vorsicht walten zu lassen. Metamizol ist vorübergehend wegen einer akuten Abnahme der Zahl der weißen Blutkörperchen mit tödlichem Ausgang aus dem Handel genommen worden. Diese Nebenwirkung ist aber sehr selten.

Reicht das beschriebene Behandlungsregime nicht aus, so können Präparate aus der Stoffgruppe der sogenannten Triptane zum Einsatz kommen. Diese Medikamente beeinflussen den Rezeptor für einen Botenstoff im Gehirn, das Serotonin. Genau handelt es sich um den so genannten
5-HT_1B/1D-Rezeptor. Der erste Vertreter dieser Gruppe, das Sumatriptan (Imigran^®), wurde im Jahre 1993 zugelassen. Inzwischen gibt es eine ganze Reihe weiterer Substanzen:
 

Welches dieser Präparate in welcher Zubereitung (Tablette, Zäpfchen, Injektion, Nasenspray) für den einzelnen Patienten am günstigsten ist, ist individuell zu ermitteln. Es handelt sich um spezifische Migränemittel. Für den Spannungskopfschmerz sind sie nicht wirksam. Vorteil der Triptane im Vergleich zu den unten angesprochenen Mutterkornalkaloiden ist, dass sie zu jedem Zeitpunkt der Schmerzattacke eingesetzt werden können, also auch noch, wenn die Schmerzen schon sehr heftig sind, sogar wenn das Maximum schon erreicht ist. Von Vorteil ist auch, dass die Triptane die Übelkeit und Erbrechen ebenfalls bessern. Ein zusätzliches Medikament ist deshalb für diese Symptome in der Regel nicht notwendig.

Bei länger andauernden Migräne - Attacken kann die Wirksamkeit des Triptans zu früh enden, was ein erneutes Auftreten der Kopfschmerzen nach sich zieht. Eine zweite Dosis des Triptans ist dann wieder wirksam. Dabei ist aber zu berücksichtigen, dass zu häufige Einnahme der Triptane zu einer Erhöhung der Häufigkeit der Migräne -Attacken führen kann und schließlich zu einem medikamentenbedingten Dauerkopfschmerz führen kann. Aus diesem Grunde sollten nicht mehr als 10 Einzeldosen der Triptane pro Monat eingenommen werden. Auch wird damit deutlich, dass die Triptane nicht auf Verdacht eingesetzt werden sollen. Triptane dürfen nicht in der Phase der Aura eingesetzt werden. Auch dürfen sie auf keinen Fall mit einem Mutterkornalkaloid kombiniert werden.

Lebensbedrohliche Nebenwirkungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall wurden bei Sumatriptan (Imigran^®) in einer Häufigkeit von 1 : 1.000.000 Anwendungen gesehen. Als Kontraindikationen, also Umstände, die den Einsatz der Triptanen verbieten, gelten:  

·        Arterielle Hypertonie (Bluthochdruck)

·        Koronare Herzkrankheit (Durchblutungsstörungen des Herzens)

·        Herzinfarkt in der Vorgeschichte

·        M. Raynaud (Durchblutungsstörungen im Bereich der Finger)

·        Arterielle Verschlusskrankheit

·        Schlaganfall oder vorübergehende Durchblutungsstörungen des Gehirns

·        Stillzeit

·        Kinder

·        Schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörung 

Mutterkornalkaloide sind seit vielen Jahren im Einsatz. Zum Beispiel Dihydergot^® und Migrexa^® gehören zu dieser Gruppe. Die Triptane wurden im Vergleich als besser getestet. Günstig ist sind die Mutterkornalkaloide bei Patienten mit langen Migräne - Attacken einzuschätzen. Im Vergleich zu den Triptanen treten die Kopfschmerzen nach der Einnahme der Mutterkornalkaloide seltener im Rahmen derselben Attacke wieder auf. Auch bei diesen Medikamenten ist die Gefahr des medikamentenbedingten Dauerkopfschmerzes gegeben. Deshalb soll ein Mutterkornalkaloid nicht öfter als 8 bis 10mal im Monat eingesetzt werden. Die Kontraindikationen entsprechen im wesentlichen denen der Triptane.

Die Medikamente werden über die Einnahme als Tablette nur schlecht in die Blutbahn aufgenommen. Deshalb wird die Einnahme als Zäpfchen empfohlen.

Ein besonderes Problem der Schmerzmittel wie auch der Mutterkornalkaloide und insbesondere der Triptane stellt aber der so genannte analgetikainduzierte Dauerkopfschmerz dar. Dies bedeutet, dass es bei regelmäßiger Einnahme der genannten Medikamente zu Dauerkopfschmerzen kommen kann. Er ist meist beiderseitig lokalisiert, kann aber auch einseitig betont sein. Er wird meist als leicht bis mäßiggradig, dumpf, diffus, zum Teil auch pulsierend beschrieben. Übelkeit und auch Lichtscheu können auftreten. Er ist oft schwer von der Migräne abzugrenzen. Er bessert sich kurzzeitig auf die genannten Medikamente. Versucht der Patient, die Mittel abzusetzen, verstärken sich die Kopfschmerzen oft erheblich. Der Patient schließt daraus, dass er das Medikament doch nicht absetzen kann und nimmt es weiter. Begleitstoffe der Schmerzmedikamente erhöhen die Gefahr der Gewöhnung. Beispielsweise werden die oben genannten Substanzen zum Teil mit Coffein kombiniert. Obwohl in ähnlichen Dosen wie in einer Tasse Kaffee ist die Substanz hier problematisch. Die Erfrischung und verbesserte Leistungsfähigkeit, die man durch eine Tasse Kaffee erlebt, erlebt man nun auch durch die Kopfschmerztablette. Die Bereitschaft eine weitere Tablette zu nehmen ist dadurch – unbewusst – höher als wenn man nur eine Tablette mit einem Inhaltsstoff nimmt – und eine Tasse Kaffee später trinkt.

Wie kann der analgetikainduzierte Dauerkopfschmerz behandelt werden? Nur über ein konsequentes Absetzen der Schmerzmedikamente, eine Verstärkung der Kopfschmerzen ist dann für 3 bis 4 Tage zu erwarten, selten länger. Dann nimmt er auf das früher bestehende Niveau ab. Das Vorgehen beim Absetzen sollte vorher unbedingt mit dem Hausarzt oder Neurologen abgesprochen werden.    

Migräne – Vorbeugung 

Allgemeine Maßnahmen sollten bei Patienten, die häufiger als monatlich unter Migräne - Attacken leiden, grundsätzlich eingesetzt werden. Hierzu gehört das Führen eines Kopfschmerzkalenders und das Erkennen von Auslösemechanismen. Verschiedene Formen eines Kopfschmerzkalenders sind im Internet abrufbar, so zum Beispiel ein Formular der Deutschen Migräne - und Kopfschmerzgesellschaft. Mit einem solchen Kalender ist die Zahl und Art der Kopfschmerz - Attacken sicher zu ermitteln. Auch kann geschaut werden, ob die Kopfschmerzen immer zu bestimmten Zeiten oder in Verbindung mit bestimmten Ereignissen auftreten. Lassen sich solche Auslösemechanismen ermitteln, kann versucht werden, sie gezielt zu vermeiden. Sind beispielsweise bestimmte Nahrungsmittel als Auslöser erkannt, können diese gezielt vermieden werden.

Stress sollte gegebenenfalls reduziert werden. Hierzu dienen Entspannungstechniken wie die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson oder das Autogene Training. Diese Verfahren müssen erlernt und dann regelmäßig angewendet werden. Sie sollen nicht nur bei Schmerzen sondern müssen regelmäßig eingesetzt werden. Nach Möglichkeit sollte man sich zweimal am Tag hierfür Zeit nehmen. Die Techniken können in unserer Rehabilitationsklinik erlernt werden, aber auch viele Volkshochschulen und Krankenkassen bieten Kurse an. Dabei ist die Progressive Muskelrelaxation schneller und leichter zu erlernen. Zudem gibt es Strategien, die den Umgang mit Schmerz erleichtern. Kurse, die solche Schmerzbewältigungsstrategien vermitteln, sind ebenso wie Stressbewältigungskurse sehr zu empfehlen. 
 

Eine erfolgversprechende Therapieoption ist Ausdauersport. Durch regelmäßiges Ausdauertraining wie z. B.

·        Jogging

·        Schwimmen

·        Radfahren

Mindestens zwei- bis dreimal eine halbe Stunde pro Woche kann oft eine Minderung der Häufigkeit der Schmerzen erreicht werden.  

Medikamentöse Vorbeugung sollte zum Einsatz kommen, wenn mehr als drei Migräne - Attacken pro Monat oder Attacken mit einer Dauer von über 48 Stunden auftreten, die Attacken als unerträglich empfunden werden, die medikamentöse Behandlung der Attacken nicht vertragen wird oder unzureichend wirksam ist.  

Medikamente der Wahl sind die so genannten Betablocker. Problematisch kann sein, dass der sowieso oft schon niedrige Blutdruck der Patienten durch diese Medikamente noch weiter reduziert werden kann. Durch einschleichende Dosierung lässt sich dieser Effekt teilweise umgehen.

Flunarizin stammt aus der Gruppe der so genannten Kalzium-Antagonisten. Häufige Nebenwirkungen sind Gewichtszunahme und Müdigkeit.

Als weitere Substanzen kommen in Frage Valproinsäure, Acetylsalicylsäure oder Pestwurz. Auch gibt es Hinweise auf eine Wirksamkeit von Gabapentin. Amitriptylin kann besonders eingesetzt werden, wenn neben der Migräne ein Spannungskopfschmerz vorliegt.

In neuerer Zeit gibt es auch Untersuchungen, die eine Wirksamkeit von Botulinum-Toxin anzeigen. Die Substanz ist ein Gift, das in niedriger Dosierung in Muskeln injiziert wird. Durch Botulinum-Toxin wird der Kontakt zwischen Nervenfaser und Muskel zerstört. Der Effekt ist aber nur vorübergehend. Nach etwa 3 Monaten ist der Kontakt wieder neu ausgebildet, und die Behandlung muss gegebenenfalls wiederholt werden. Personen, die Injektionen in die Muskeln des Kopfes erhielten, um Faltenbildung zu vermindern, berichteten eine Minderung der zuvor bestehenden Kopfschmerzen. Studien belegten dann den Effekt des Medikaments. Neben dem geschilderten Wirkungsmechanismus werden weitere Effekte im schmerzleitenden System zur Schmerzlinderung diskutiert. Eine abschließende Beurteilung über die Wirksamkeit und die Bedeutung des Medikaments in dieser Indikation ist heute noch nicht möglich. Hier sind weitere Untersuchungen abzuwarten.

Die Wirksamkeit der Vorbeugung der verschiedenen Maßnahmen ist grundsätzlich durch den Kopfschmerz - Kalender zu belegen. Erst nach 8 bis 12 Wochen ist überzeugend festzustellen, ob das eingesetzte Medikament effektiv wirkt oder ein anderes benötigt wird.

Abschließend möchten wir auf die zehn Tipps für Migräne - Patienten hinweisen, die die  Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) zusammengestellt hat:

  1.      Behalten Sie Ihren Schlaf-Wachrhythmus bei.

  2.      Meiden Sie Ihre persönlichen Migräne - Auslöser.

  3.      Meiden Sie Saunabesuche.

  4.      Treiben Sie Sport.

  5.      Hetzen Sie nicht in den Urlaub.

  6.      Planen Sie Ihren Tagesablauf (nicht zuviel vornehmen).

  7.      Lernen Sie „Nein“ zu sagen.

  8.      Seien Sie kein Prinzipienreiter (Lassen Sie mal Fünfe gerade sein).

  9.      Bitte keinen 48 Stunden-Tag.

10.      Bitte mehr genießen...

Stellen chronische Kopfschmerzen ein gravierendes Gesundheitsproblem dar und lassen sie sich nicht durch die ambulante Behandlung ausreichend bessern, ist eine stationäre Rehabilitation zu empfehlen. In diesem Rahmen können die Optimierung der Attackenbehandlung, die vorbeugende Behandlung und vor allem auch das Entspannungstechniken, Stress- und Schmerzbewältigungsstrategien erlernt werden.

Als Kostenträger kommen bei Patienten, die im Arbeitsleben stehen, die Rentenversicherungsträger (BfA und LVA) und bei den übrigen Patienten die Krankenkassen in Frage.